| お名前 |
|
| 年 齢 |
才 |
| 性 別 |
|
| 電話番号 |
|
| メールアドレス |
携帯メールでは御連絡できない事があります。
パソコンのメールをご記入ください。 |
| ご希望の検査 |
|
胃内視鏡検査
|
2週間以上先の月日をご記入ください。
ご希望の月日 |
ご希望のスタート時間を選んでください。
|
検査のご希望をお聞かせ下さい。
|
| 腹部超音波検査 |
1週間以上先の火曜日をご記入下さい。
その他の曜日をご希望の場合はお電話でお申し込みください。
ご希望の月日 |
ご希望のスタート時間を選んでください。
|
| 電話連絡について |
可 不可
電話連絡不可の場合、
連絡が遅くなる場合がございます。 |
| 連絡事項 |
|