男性 女性

はい（次の質問へ） いいえ

治療中の病気はない 悪性腫瘍 高血圧 高コレステロール、中性脂肪 糖尿病 慢性呼吸器疾患（COPD) 慢性腎臓病 心血管疾患 脳血管疾患 肥満（BMI 30以上） 妊娠中 その他（次の質問記載してください）

症状はない 発熱 咳 痰 鼻水 鼻づまり 息苦しさ 倦怠感 頭痛 吐き気 下痢 のどの痛み 嗅覚障害 味覚障害

あります（コロナ→次の質問へ） あります（インフルエンザ→次の質問へ） ありません

あります（次の質問へ） ありません

両方とも希望します コロナ検査のみ希望します インフルエンザ検査のみ希望します どちらも希望しません（次の質問へ）

了承しました（院内での検査が必要と判断した場合は、検査を行ってから院内検査となることがあります）

アップロードに失敗したり、操作がうまくできないときは、当院到着時に保険証確認をいたします。電話でお尋ねください。（乳幼児、子ども受給者証、一部負担金免除証明書がある場合は保険証に並べて撮影してください）

ファイルを選択